Le traitement des frais d’optique par les mutuelles

Globalement, les frais d’optique sont mal remboursés par l’Assurance Maladie. Le 100 % santé est venu apporter des garanties minimales, mais ne répond pas aux besoins particuliers de nombreux patients. Une mutuelle est indispensable en complément de la Sécurité sociale.

La santé des yeux

La vue est une fonction essentielle tout au long de la vie. Avec les yeux, on peut se déplacer, voir avec qui on parle, lire, écrire, apprendre, travailler, jouer… Il est donc essentiel de prendre soin de sa santé visuelle.

Et, au quotidien, c’est la prévention qui protège les yeux des nombreuses agressions qu’ils subissent. Le soleil, la poussière, les gaz d’échappement obligent souvent à se méfier de conséquences négatives.

Les maladies des yeux sont nombreuses. Certaines sont fréquentes comme la myopie, les yeux secs ou l’hypermétropie. D’autres viennent avec l’âge comme la presbytie, le glaucome ou la cataracte…

Mais, dès l’enfance, il est d’important d’être à l’écoute du moindre trouble de la vision.

Plusieurs professionnels de santé interviennent dans le traitement des problèmes de vue :

• L’ophtalmologiste est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. C’est lui qui surveille vos yeux, effectue des examens et détecte d’éventuels dysfonctionnements. C’est aussi lui, le plus souvent, qui prescrit le port de lunettes de vue ;
• L’opticien est un paramédical qui réalise les lunettes de vue sur ordonnance du médecin ;
• L’orthoptiste est aussi un paramédical, mais chargé de réaliser, sur prescription, les explorations de la vision, des dépistages, voire des séances de rééducation de la fonction visuelle.

A différents âges de la vie, il est donc nécessaire de faire contrôler sa vue chez un ophtalmologiste. Ce suivi de votre santé oculaire permet ainsi de prévenir ou de dépister toute maladie des yeux, pour la soigner à temps.

Le panier 100 % santé

Depuis la réforme du 100 % santé, en janvier 2021, tous les Français possédant une complémentaire santé bénéficient désormais d’une prise en charge intégrale de leurs dépenses optiques, dentaires ou d’audioprothèses.

Attention, cette complémentaire santé doit être « responsable et solidaire », comme 98 % des contrats de complémentaire santé. Cela veut dire qu’en échange du parcours de soins coordonnés, l’assuré n’a pas de questionnaire de santé à remplir à la signature du contrat.

D’autre part, ces contrats doivent respecter des planchers et des plafonds de prise en charge, déterminés par l’Assurance Maladie. Et le 100 % santé inclut le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier illimité.

Avec cette réforme du 100 % santé, tout assuré a désormais le choix entre des produits optiques libres ou une gamme de produits dits « de classe A », intégralement remboursables :

• Un minimum de 17 modèles de montures pour adultes, avec au moins deux couleurs différentes ; et 10 modèles de montures pour enfants. On parle de montures à moins de 30 € ;
• Des verres correcteurs adaptés à tous les troubles visuels. Ils doivent également être traités anti-rayures, anti-UV et antireflets.

Ces obligations de qualité sont la conséquence de négociations entre l’État, la Sécurité sociale, les complémentaires, les professionnels et les fabricants d’équipement.

Et, depuis le 1^er janvier 2022, tous les bénéficiaires ont droit au tiers payant intégral. Donc rien à payer.

Pour en savoir plus : « Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ? »

Pour y voir plus clair dans les offres des mutuelles

Pour éviter que les forfaits optiques des mutuelles ne soient que de la poudre aux yeux, vous devez examiner les détails de leurs offres, notamment le contenu exact de leurs forfaits.

• Les verres progressifs: absent du 100 % santé, certaines mutuelles proposent ce type de verres moyennant une augmentation de la cotisation annuelle ;
• Augmentation du forfait optique: c’est souvent un cadeau de fidélité aux adhérents. Augmenté d’une année sur l’autre, le forfait optique peut atteindre 100 € de bonus en 2 ans. Un bonus non-négligeable ;
• Report du forfait optique: certaines mutuelles proposent de reporter votre forfait optique sur l’année suivante, lorsque vous ne changez pas de lunettes tous les ans ;
• Lentilles ou lunettes ? Si vous pratiquez les deux, demandez à la mutuelle s’il est possible de cumuler les deux forfaits ;
• La chirurgie des yeux. Très mal remboursée par l’Assurance Maladie, c’est un poste à examiner de près si vous devez y faire appel. Entre des opérations uniquement prises en charge par la mutuelle dans le cas de myopie, et les forfaits qui ne marchent que pour un œil, soyez vigilant.
  Et même si les opérations laser se pratiquent aujourd’hui, vérifiez bien que votre future mutuelle les rembourse.

Dans tous les cas, n’hésitez pas à poser des questions avant de signer un contrat. Vous devez être sûr de votre choix. Les conseillers de Gesco Assurances sont bien sûrs à votre disposition pour éclaircir tel ou tel point des garanties proposées.