Le ticket modérateur représente le montant restant à la charge du patient après le remboursement des soins médicaux par la Sécurité sociale. Ce coût peut être pris en charge en partie ou en totalité par une complémentaire santé. Initialement conçu pour responsabiliser les patients, son but est de limiter la consommation de soins.
Le ticket modérateur s'applique à tous les frais médicaux remboursables par l'Assurance maladie, tels que les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes, les analyses médicales, les médicaments prescrits, les examens de radiologie, les hospitalisations, etc. Le montant du ticket modérateur dépend de trois éléments : la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail ou maladie professionnelle), le type d'acte médical et le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Le ticket modérateur est calculé en pourcentage du tarif conventionnel de la prestation de soins.
Par exemple, lors d'une visite chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1, la consultation ouvrant droit au remboursement est de 25€, la Sécurité sociale rembourse 70% (soit 17,50€), le ticket modérateur est donc de 30% (soit 7,50€), et il faut y ajouter 1€ de participation forfaitaire, pour un total de 8,50€ à la charge du patient.
Le ticket modérateur peut être important dans le cas de prothèses dentaires ou de dépenses d'optique, et dans certains cas, il n'est pas le seul reste à charge. Les complémentaires santé prennent généralement en charge tout ou partie du ticket modérateur, mais il est important de vérifier le mode de calcul de cette prise en charge.
Dans certaines situations, le ticket modérateur peut être supprimé, permettant un remboursement à 100% des dépenses de santé par la Sécurité sociale. C'est le cas, par exemple, des soins liés à un accident du travail ou à un acte terroriste, du dépistage du VIH ou de l'hépatite C, ou des IVG. À l'inverse, le ticket modérateur peut être majoré si le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté, ce qui n'est jamais pris en charge par les complémentaires santé.