Obligatoires dans les entreprises et les associations depuis 2016, les contrats collectifs d’assurance santé ont pour objet de protéger les salariés avec des garanties adaptées au secteur d’activité. L’employeur doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation.
◦ Une mutuelle obligatoire pour les PME
Depuis 2016 et avec la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), tout employeur du secteur privé, qu’il soit entreprise ou association, doit proposer à ses salariés une assurance complémentaire santé pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale.
Cette obligation ne concerne pas le service public, ni les particuliers qui emploient un salarié à domicile.
Tous les salariés sont concernés, y compris les stagiaires et les apprentis, quelle que soit l’ancienneté du salarié dans l’entreprise. Mais elle n’est pas obligatoire pour les CDD de moins de 3 mois, les contrats à temps partiel, ne dépassant pas 15 heures par semaine, et les contrats d’intérimaires de moins de 3 mois.
L’employeur doit financer la mutuelle d’entreprise au minimum à 50 %. Le reste est à la charge du salarié.
L’entreprise peut prévoir des garanties différentes suivant les catégories professionnelles, comme les cadres et les non-cadres. Mais le principe reste que les garanties sont les mêmes pour tous les salariés d’une catégorie dans une même entreprise. C’est le principe du système solidaire.
Avec ces contrats négociés sur une base collective, le personnel bénéficie ainsi d’un meilleur prix qu’avec une mutuelle individuelle.
S’il existe un accord de branche ou une convention collective, l’employeur doit s’y conformer. Dans le cas contraire, un accord collectif peut se négocier avec les représentants du personnel. Et si aucun accord n’est trouvé, le chef d’entreprise peut mettre en place la mutuelle de manière unilatérale, comme dans les entreprises de moins de 50 salariés.
L’employeur peut proposer d’étendre la couverture aux ayants droit, enfants ou conjoints.
Dans tous les cas, le chef d’entreprise négocie le contrat de mutuelle et en assure le suivi.
Pour en savoir plus : « Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ? ».
◦ La garantie d’un panier de soins
En dehors de la prise en charge d’une partie de la prime, la principale obligation d’une mutuelle d’entreprise est de proposer des garanties minimales de couverture des soins, sous la forme d’un « panier de soins ». Celui-ci doit comprendre obligatoirement les remboursement suivants :
- L’Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursés par l’Assurance Maladie. A l’exclusion des médicaments remboursés à 15 ou 35 %, des cures thermales, et des dépassements d’honoraires ;
- La totalité du forfait journalier hospitalier, en cas d’hospitalisation, avec les repas et les frais d’hébergement, et ce, sans limite de durée ;
- Les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel, y compris les couronnes et les bridges ;
- Les frais d’optique : c’est le 100 % santé qui s’applique. Un large choix de montures et des verres intégralement pris en charge. Dans la limite d’une paire de lunettes tous les deux ans. Ce délai est réduit à 1 an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue.
- En matière d’audition, le 100 % s’applique également : prothèses et aides auditives sont intégralement remboursées. En font partie les dispositifs intra-auriculaires, les contours d’oreille et les écouteurs déportés.
Enfin, le chef d’entreprise peut décider d’aller plus loin en proposant des prestations supplémentaires. Cela peut concerner des services d’assistance, comme une aide-ménagère, la garde d’enfants ou la livraison de médicaments …
◦ Des contrats « responsables »
Par ailleurs, ces contrats de complémentaire santé doivent être « responsables », dans le but de responsabiliser les assurés et de limiter les dépenses de santé publique. Pour se faire, ces contrats obligent les employés à suivre le parcours de soins coordonnés, pour pouvoir bénéficier du niveau prévu de remboursement.
Par contre, la complémentaire santé ne doit pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 euro, ni la franchise sur les médicaments.
A noter que l’employeur bénéficie d’une exonération de charges sociales sur les cotisations qu’il verse.
Autre conséquence du côté « responsable » du contrat (lien glossaire contrat) : la mutuelle doit aussi dispenser d’avance d’argent le salarié (le tiers payant), pour tous les soins et équipements inclus dans le 100 % santé.
◦ Des conseillers à votre disposition
Spécialistes des mutuelles santé, les conseillers de Gesco Assurances sont à votre disposition pour vous aider à monter votre future mutuelle d’entreprise ou en changer.
Si vous appartenez au secteur du BTP ou à celui des Hôtels-cafés-restaurants (HCR), nous vous proposerons des contrats conformes aux Accords de branche et aux Conventions collectives nationales. Cela inclut des garanties supérieures au panier minimal de soins. Et c’est une obligation de s’y conformer.
Dans tous les cas, vous profiterez de notre réseau de partenaires professionnels des mutuelles. Et vous pourrez ainsi proposer à vos salariés une mutuelle avantageuse pour toutes et tous.